меню

Особливості проявів несуїцидальних самоушкоджень в клініці психічних розладів

Бондарчук А. Г.

Кафедра психіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

Резюме. На основании обзора литературных данных и материалов собственных исследований в статье проведено разграничение основных вариантов аутоагрессивного поведения. Предложены критерии дифференциации несуицидальных самоповреждений и суицидальных форм поведения. Описаны факторы риска и критерии прогноза несуицидального аутоагрессивного поведения у больных с расстройствами психики.

Ключевые слова: несуицидальное аутоагрессивное поведение, самоповреждения, расстройства психики и поведения, шизофрения.

Вступ

Фізичні самоушкодження у осіб з розладами психіки та поведінки є розповсюдженою медичною проблемою з якою у повсякденній практиці стикаються, як безпосередньо лікарі-психіатри, так і широке коло спеціалістів інших клінічних спеціальностей.

Нажаль поряд з великою кількістю праць присвячених проблемі суїциду, у спеціальній вітчизняній літературі практично не приділяється уваги проблемі несуїцидальної аутоагресивної поведінки (НАП), а короткі відомості які існують розчиняються в інформації з приводу феномену суїциду та пов’язаних з ним поведінкових феноменах.

Результатом недостатньої обізнаності у проблемі диференціації форм самоушкоджень стає проблема прогнозування ризику повторних аутоагресивних дій, оцінки їх походження та ролі в індивідуальній динаміці захворювання пацієнта, та неадекватного вибору медичного та психологічного втручання.

Огляд літератури

Однією з вагомих причин активного вивчення несуїцидальної аутоагресивної поведінки у світі є прогресуюче зростання частоти самоушкоджень.

Нажаль, в межах України не проводилися відкриті епідеміологічні дослідження саме несуїцидальної аутоагресивної поведінки та навмисних самоушкоджень, як її результату. Але починаючи з 70-80-х років в багатьох закордонних дослідженнях вивчалася епідеміологія наслідків НАП. Дослідники Канади, Англії, Данії і Сполучених Штатів Америки в термін часу з 1960 року показали прогресуюче збільшення частоти самоушкоджень серед населення [1-6].

Розповсюдженість несуїцидальних самоушкоджень за даними статистичних досліджень проведених у США за останні роки наближається до 2-4% у загальній популяції, натомість серед хворих на розлади психіки вона вже становить до 40% в залежності від типу та важкості розладу. Приблизно 70-75% пацієнтів з межовим розладом особистості, до 70% - з дисоціативними розладами, від 26 до 61% пацієнтів з розладами харчової поведінки, до 42% при великому депресивному розладі мають історію несуїцидальної аутоагресивної поведінки. [7]

З метою попередження та прогнозування ризику саморуйнівної поведінки необхідно відокремлювати навмисні самоушкодження від інших форм шкоди яку людина може наносити власному організму (наприклад, передозування наркотичними речовинами, самоотруєння, повішання і удушення з метою самогубства). Треба підкреслити, що аутоагресивна поведінка несуїцидального характеру виявляється прямим і навмисним знищенням або деформацією частин тіла без свідомого суїцидального наміру.

В 1998 американський психіатр ArmandoFavazza запропонував розподіл самоушкоджень при НАП на наступні три категорії: нанесення собі важких каліцтв — включає самоосліплення (аутоенуклеацію), повну або часткову самоаутоампутацію кінцівок, та різного ступеню ушкодження статевих органів; стереотипове нанесення собі ушкоджень — у вигляді нанесення ударів головою об що-небудь, стереотипових самоукусів, нанесення ударів по власному тілу, пошкодження очей, шкіри, висмикування волосся; компульсивне нанесення собі каліцтв від слабкого до середнього ступеня важкості — коли пацієнти ріжуть, дряпають або обпалюють власну шкіру, встромляють в шкіру гострі предмети і т. ін. без значного ризику для власного життя. [8,9]

В результатах багатьох досліджень західних колег присвячених НАП простежується посилання авторів на комплексну природу аутоагресивної поведінки з метою провокування білю. Crabtree (1967) описав несуїцидальну аутоагресивну поведінку як "актуальну психотерапевтичну проблему". Nelson і Grunebaum (1971) визначали таку поведінку як "сумісну психіатричну і хірургічну проблему". Carr (1977) описує проблему аутоагресивної поведінки як "можливо саму драматичну й екстремальну форму хронічної людської патології". Maclean і Robertson (1976) переконували, що "самокалічення є більш небезпечним і суперечливим феноменом, ніж суїцид" [10-13].

НАП відмінна від суїцидальних форм саморуйнівної поведінки в поняттях наміру, методу, ризику для життя, і ступеня фізичного ушкодження та спотворювання. Аутоагресивні дії, які не пов'язані із суїцидальною поведінкою, можуть бути обумовлені різними мотивами і намірами суб'єкта, за винятком наміру припинення власного життя, неможливості однозначного виключення цього або його демонстрації. Поряд із «закликом» для зміни поведінки інших людей або залучення уваги до себе тут може бути присутньою наступна мотивація: зняття емоційної напруги, тривоги, абстиненції і т.ін. [14-17].

Велика кількість досліджень моделей поведінки, суттю яких є заподіяння собі шкоди, але не смерті привела до появи в суїцидології таких понять, як «парасуїцид», «хронічний суїцид», «протрагований суїцид», «органічний суїцид», «локальний суїцид», «саморуйнівна поведінка», «аутодеструктивна поведінка», «аутоагресивна поведінка» і ін. [18-21].

В закордонній науковій літературі частіше за інші використовується поняття аутодеструктивної (self-destructive behavior, self-mutilation, self-harm), або саморуйнівної поведінки як найбільш загальне. В деяких дослідженнях автори розуміють аутодеструктиву поведінку достатньо вузько — як активність з високим ризиком фізичного ушкодження. Тихоненко В.А. під «аутодеструктивною активністю» розуміє «небезпечні для життя дії, не пов'язані з усвідомленими уявленнями про власну смерть». Американський дослідник N. Tabachnik, навпаки, визначає саморуйнівну поведінку, як здійснення «будь-яких дій, над якими людина має деякий реальний або потенційний вольовий контроль, та які сприяють просуванню індивіда в напрямку більш ранньої фізичної смерті». Ці визначення кажуть про важливість диференційованого підходу до навмисних самоушкоджень і включення в їхню систематику показників характеру суб'єктивної сторони аутоагресивної поведінки [22-25].

Несуїцидальна аутоагресивна поведінка, яка спостерігається у психічно хворих, проявляється різноманітними та поліморфними феноменами. Ці феномени інколи мають багато рис подібних до суїцидальних, а рештою є повною їм протилежністю.

Оскільки дослідниками і психіатрами-клініцистами вивчався феномен самокаліцтва, неодноразово здійснювалися спроби розробити класифікацію несуїцидальної аутоагресивної поведінки. Перша, найбільш рання класифікація була розроблена Menninger, та опублікована в 1935 році. Вона містила в собі розподілення різних форм самоушкоджень на шість категорій:

  1. самоушкодження при неврозах, що включало такі види поведінки як пошкодження нігтів, шкіри, висмикування волосся яке спотворює зовнішність (що не потребує хірургічного втручання);
  2. «релігійні самоушкодження», як наприклад аскетичне самобічування і статеві самокаліцтва;
  3. «обряди полової зрілості», такі як обрізання та інші;
  4. самокаліцтва у психотичних хворих: аутоенокуляція, самоушкодження вух, статеві самокаліцтва, і ампутації кінцівок;
  5. самокаліцтво при органічних психічних розладах: навмисні переломи пальців і аутоенокуляція у хворих, що страждають енцефалітом;
  6. самозміни у здорових індивідів [26].

Схема Menninger'а у своєму контексті охоплювала великий спектр різних психічних розладів. В формулюванні його класифікації були вказівки на взаємозв'язок як мінімум чотирьох факторів:

  1. важкості і виду психологічних або фізіологічних розладів у індивіда;
  2. субкультуральний аспект індивіда і значення аутодеструктивних дій в межах контексту психічного розладу;
  3. ступінь самоушкоджень і фізичне розташування на тілі;
  4. специфічні психодинамічні детермінанти НАП.

Подібно до будь-якої нозологічної схеми, класифікація Menninger'а мала свої вагомі очевидні недоліки. Категорії Menninger'а не були взаємовиключними та в переліку визначених категорій не була врахована така важлива і велика група хворих як розумово відсталі. Незважаючи на критичні зауваження які існували, класифікація Menninger'а зіграла важливу роль у диференціації аутодеструктивних феноменів. Формулювання понять аутоагресивної поведінки Menninger'а щільно закріпилися і були використані багатьма дослідниками. Факт того що його категорії використовувалися ще на протязі більш 50 років після їхнього введення, вказує на важливу наукову значимість цієї класифікації.

Більш близька до теперішнього часу спроба класифікації була зроблена в іншому напрямку. Ross і McKay (1979) використали динамічний образотворчий підхід в розподілі усіх видів несуїцидальних аутоагресивних дій на дев'ять категорій. У кожній категорії був описаний вид дій, які виконувалися для реалізації акта самоушкодження. Ці категорії включали до себе: різання, проколювання, здирання, перерізання, введення предметів, припікання, проковтування або вдихання, биття, стискання. У цій класифікації не здійснювалися спроби розподілити дії по категоріях поведінки відповідно до рівня занепокоєння, субкультурального контексту, або психодинамічних детермінант. Ross і McKay пояснювали свій підхід як протиставлення попереднім спробам класифікувати несуїцидальні аутоагресивні феномени [27].

В додаток до спроб розробити класифікацію НАП, у літературі міститься цілий ряд формальних визначень такої поведінки. У роботах деяких авторів наголошується на фізичному виконанні ушкодження: наприклад "самоушкодження - певні дії індивіда, якими він, безпосередньо, прагне позбавити себе деякої частини тіла" (Phillips & Alkan, 1961). Інші автори підкреслювали інтенціональність і нелетальність дій, аутоагресивна поведінка описується як "нефатальне, навмисне самоушкодження" (Morgan, Burns-Сіх, Pocock & Pottle, 1975). Як Lester (1972) так і Ross і McKay (1979) наголошували на вагомих розходженнях між аутоагресивною несуїцидальною і суїцидальною поведінкою [28-30].

В інших роботах автори посилалися на суспільні наслідки аутоагресивної поведінки, підкреслюючи, що НАП є "соціально неприйнятною зміною фізичної форми" (Phillips & Alkan, 1961). Об'єднання всіх цих особливостей у єдиному твердженні призвело до розробки наступної дефініції: «несуїцидальна аутоагресивна поведінка - небезпечна, загрозлива поведінка, що приводить до тілесного ушкодження, порушення функціонування органів або організму в цілому, або спотворюванню, та є соціально неприйнятною» [31].

Одну з останніх класифікацій саме несуїцидальної аутоагресивної поведінки запропонував саме Favazza. В цій класифікації один з п’яти варіантів НАП встановлюється з урахуванням особливостей поведінки, що призводить до фізичної шкоди органам, оцінки нанесеної собі пацієнтом шкоди, частоти повторюваності, особливостей психопатологічного патерну самої поведінки та розладу на фоні якого виникають саме дії пов’язані з самоушкодженням [32,33].

Цю класифікацію можна вважати однією з найбільш корисних на теперішній час в плані її використання у клінічній практиці лікарів – психіатрів і фахівців інших галузей у медицині та психології.

Таким чином, в клінічній практиці суїцидальна та несуїцидальна форми аутоагресивної поведінки часто мають подібні зовнішні прояви, тому завжди потребують ретельного аналізу з подальшою їх диференціацією, що є необхідним для правильного прогнозу ризику несуїцидальної аутоагресивної поведінки та раціонального вибору заходів попередження фізичної травматизації пацієнтів.

Результати власних досліджень

В результаті обстеження 200 пацієнтів з встановленим діагнозом параноїдної шизофренії та різноманітними проявами в картині захворювання як суїцидальних феноменів так і НАП нам вдалося виділити психопатологічні особливості які впливали на характер самоушкоджень та швидкість розвитку аутоагресивної поведінки.

Несуїцидальні самоушкодження зазвичай наносилися шляхом використання тупих, гострих, гарячих предметів, зубів, нігтів. Таким чином основними формами їх були поверхневі множинні самопорізи (35%), самоопіки (16%), нанесення синців (10%), подряпини (22%), спроби з метою нанесення серйозних ушкоджень погрожуючих цілісності внутрішніх органів та органів відчуттів (17%).

Реалізація суїцидальних спроб на відміну від НАП відбувалася переважно шляхом глибоких самопорізів (52%), самоповішення (26%), самоотруєння побутовими або медикаментозними засобами (22%).

За ознакою обумовленості НАП характерною продуктивною психопатологічною симптоматикою нами були виділені 5 основних клініко-психопатологічних варіантів НАП: маревний, галюцинаторний, афектогенний, компульсивний та кататонічний.

При маревному варіанті НАП факторами провокуючими самоушкодження були: особливості маревної фабули, частіше з домінантою релігійного компонента або ідей провини, гріховності. В окремих випадках аутоагресивна поведінка реалізовувалася хворими з маніпулятивною метою в межах особливостей окремої маревної настанови. При цьому варіанті НАП, внаслідок самопоранень була характерною загроза життю пацієнта або ризик фізичної інвалідизації.

При галюцинаторному варіанті НАП факторами які провокували самоушкодження були вербальні імперативні галюцинації. Як і при маревному, внаслідок реалізованих самопоранень була характерною загроза життю або ризик фізичної інвалідизації пацієнта.

При компульсивному варіанті НАП поряд з галюцинаторною та параноїдною симптоматикою простежувалися включення обсесивно-компульсивної симптоматики, які відповідали за аутодеструктивні тенденції та дії. При даному варіанті НАП аутоагресивні тенденції та реалізовані самоушкодження пацієнтів носили характер таких проявів, що повторювалися та були ритуалізованими, виникали вони на тлі дисморфоманічних проявів, нав’язливостей. В цій групі хворих переважали самопошкодження середнього ступеню тяжкості.

При афективному варіанті НАП найбільш частими психопатологічними симптомами які провокували НАП були порушення настрою у формі дисфорії, станів гніву на тлі явищ деперсоналізації, дереалізації. На висоті напруженості, афективна розрядка реалізовувалася в формі імпульсивних самоушкоджень. Ступінь тяжкості самопошкоджень внаслідок НАП коливався від незначних до погрожуючих життю пацієнта.

Для кататонічного варіанту НАП психопатологічним підгрунтям для аутодеструктивних дій була виражена кататонічна та апатико-абулічна симптоматика, на фоні вираженого емоційно-вольового дефіциту. Акти самоушкодження не відрізнялася складною структурою, та мали здатність неодноразово повторюватися протягом коротких проміжків часу. Самоушкодження зазвичай мали поверхневий характер, легку ступінь важкості фізичної шкоди.

За швидкістю та особливостями розвитку несуїцидальної аутоагресивної поведінки було виділено 3 основних типи формування НАП: гострий, підгострий та хронічний.

При гострому типі формування НАП зазвичай поява аутоагресивних проявів мала швидкий, часто миттєвий характер та в зовнішніх проявах ініціювалася від секунд, як при станах імпульсивного збудження, до декількох годин при загостреннях маревної та галюцинаторної симптоматики, або розгорталася на тлі афективної напруженості, в тривожно-ажитованому стані у пацієнтів з вираженими змінами особистості, зазвичай за експлозивним типом.

Для підгострого типу формування НАП були характерні для розвитку тривалі терміни часу (від декількох діб до місяців) при окремих варіантах розвитку марення та галюцинаторної симптоматики, компульсивних самоушкодженнях та кататонічних включеннях.

Поступовий тип формування НАП був найбільш характерним для компульсивних феноменів та станів вираженої дефіцитарної симптоматики з фіксацією кататонічних проявів в межах параноїдного процесу. Для поступового типу формування було характерним подальше рецидивування НАП за типом кліше.

Слід вказати на важливу роль психопатоподібних змін особистості в розвитку несуїцидальних та суїцидальних варіантів аутоагресії. На тлі особистісних змін та на висоті афективної напруженості в сукупності с деперсоналізаційними розладами у хворих виникали аутоагресивні спалахи. На відміну від основної групи, в групі хворих без НАП достовірно рідко виявлялися виражені психопатоподібні зміни з експлозивними варіантами реагування, суїцидальні спроби реалізовувалися цілеспрямовано, відповідно відносній збереженості особистісних особливостей пацієнта. Визначені відмінності суіцидальної та несуїцидальної аутоагресивної поведінки рекомендовано використовувади для диференціювання цих типів аутоагресії з метою профілактики травматизації хворих.

Поглиблене дослідження анамнестичних даних з акцентом на прояви аутоагресивних ідеацій, тенденцій і дій, та факти попередніх епізодів аутоагресивної поведінки є необхідним для подальшого прогнозування можливого її виникнення. Для попередньої оцінки можливого ризику НАП важливим є вивчення комплексу системи віри пацієнта і маревної переконаності. Особливої уваги заслуговують домінуючі в переживаннях пацієнта маревні теми провини й гріховності, особливо ті що пов'язані із сексуальним підтекстом (p<0,05). Присутність галюцинаторних імперативів також (p<0,05) – один з вагомих і частих предикторів можливої аутоагресії. В усіх випадках лікар повинен провести попередню оцінку ступіню наявної критичності пацієнта до основних ознак свого захворювання, суб'єктивне відношення до галюцинаторної симптоматики, здатність пручатися командам. Пацієнти з галюцинаторно-маревною симптоматикою яка пов'язана з наявністю в переживаннях божественної або іншої могутньої сили, також представляють групу високого рівня ризику скоєння самоушкоджень (p<0,05). Природа патологічного досвіду у таких пацієнтів часто призводить до складностей в ідентифікації ризику аутодеструктивних дій клінічними працівниками або членами родини. Слід також звернути увагу на те що божественний або екстатичний досвід (p<0,05) зустрічається пацієнтом зазвичай з найменшим психологічним опіром, і ослаблює спроби критичного відношення до психотичної симптоматики зазначеного змісту.

В заключення слід сказати, що нашу думку комплексний і всебічний підхід до розгляду феномену НАП повинен включати до себе інтегрований аналіз усіх форм, видів та варіантів самоушкоджень в залежності від обставин, особливостей психічного розладу та особистісних особливостей. Необхідно підкреслити, що глибокий аналіз переживань хворого, детальне вивчення фабули розладу психіки, «внутрішньої картини захворювання», своєчасна їхня оцінка, зіставлення із психопатологічними особливостями мають важливе значення для визначення рівня ризику аутоагресивної поведінки, а отже, і для попередження її наслідків у пацієнтів з психічними розладами.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Bille-Brahe U. Persons attempting suicide as clients in the Danish welfare system // Social Psychiatry. - 1982. - №17. – P.181.
  2. Clendenin W. W., Murphy G. E. Wrist cutting // Archives of General Psychiatry. - 1971. - №25 – P.465.
  3. Johnson F. G., Ferrence F., Whitehead P. C. Self-injury: Identification and intervention // Canadian Psychiatric Association Journal. - 1973.-№18. – P.101.
  4. Johnson F. G., Frankel B. G., Ferrence R. G., Jarvis G. K., Whitehead P. C. Self-injury in London, Canada: A prospective study // Canadian Journal of Public Health. - 1975. – №66.- P.307.
  5. Morgan H. G., Barton J., Pottle S., Burns-Cox C. J. Deliberate self-harm: A follow-up study of 279 patients// British Journal of Psychiatry. - 1976. - №128. – P.361.
  6. Weissman M. Wrist cutting // Archives of General Psychiatry. - 1975. - №32. – P.1166.
  7. Patrick L. Kerr,Jennifer J. Muehlenkamp, James M. Turner. Nonsuicidal Self-Injury: A Review of Current Research for Family Medicine and Primary Care Physicians // The Journal of the American Board of Family Medicine. - March-April 2010 - vol. 23 no. 2 – P.240-259
  8. Favazza A. R. Normal and deviant self-mutilation // Transcultural Psychiatric ResearchReview. - 1989. -№26. – P.113–127.
  9. Favazza A. R. The coming of age of self-mutilation// Journal of Nervous and Mental Disease. - 1998. - Vol.5, №186. – P.259-268.
  10. Carr E. G. The motivation of self-injurious behavior // Psychological Bulletin. - 1977. – №84. – P.800.
  11. Crabtree L. H. A psychotherapeutic encounter with a self-mutilating patient // Psychiatry. - 1967. - №30. – P.91.
  12. Maclean G., Robertson B. M. Self-enucleation and psychosis // Archives of General Psychiatry. - 1976. - №33. – P.242.
  13. Nelson S. H., Grunebaum H. A follow-up study of wrist slashers // American Journal of Psychiatry. - 1971. -№127. – P.1345.
  14. Войцех В. Ф. Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с суицидальными наклонностями. Аффективные и шизоаффективные психозы. - М., 1998. - С. 11-19
  15. Пилягина Г.Я. Многоликость саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов)// Таврич. журн. психиатрии . – 2002. –Т.6, №2(19).- С 52.
  16. Бондарчук А.Г.Клініко-психопатологічні особливості аутоагресивної поведінки несуїцидального характеру у хворих на параноїдну шизофренію //Експериментальна і клінічна медицина. – 2005. - №2. – С.135-139.
  17. Бондарчук А.Г. Порівняльний аналіз клініко-психопатологічних особливостей у хворих на параноїдну шизофренію з суїцидальною та несуїцидальною аутоагресивною поведінкою // Психічне здоров’я. – 2005. - №4(9). – С.28-30.
  18. Агазаде Н. В., Гасанов А. X. Применение батареи психологических методик для активного выявления суицидальных тенденций // Проблемы неотложной психиатрии: Тез. докл. Всесоюз. конференции, 23—25 декабря 1985. — М., 1985. — С. 52—54.
  19. Агазаде Н.В. Аутоагрессивные явления в клинике психических болезней: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.- М., 1989.
  20. Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения. Методические рекомендации. — М., 1980. – С. 2Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция.
  21. Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийств в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. — М.: Когито-Центр, 2001. - С. 270.
  22. Kehrberg C. Self-mutilating behavior // Journal of Child and Adolescent PsychiatricNursing. - 1997. – Vol.3, №10. – P.35–40.
  23. Shearer S.L. Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderlinepersonality disorder // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1994. – №182. - P.524–526.
  24. Akhtar S., Hastings B. W. Life threatening self-mutilation of the nose // Journal of Clinical Psychiatry. – 1978. - №39. – P.676.
  25. French A. P., Nelson H. L. Genital self-mutilation in women // Archives of General Psychiatry. - 1972. - №27. – P.618.
  26. Menninger K. A. A psychoanalytic study of the significance of self-mutilations // Psychoanalytic Quarterly. – 1935. - №4. – P.408.
  27. Ross R. R., McKay H. B. Self-mutilation // Lexington, MA: Lexington Books. - 1979. – P.5.
  28. Phillips R., Muzaffer A. Some aspects of self-mutilation in the general populationof a large psychiatric hospital // Psychiatric Quarterly. - 1961. - №35. – P.421–423.
  29. Lester D. Self-mutilating behavior // Psychological Bulletin. – 1972- №2.- P.119.
  30. Walsh B.W., Rosen P. Self-mutilation: Theory, research, and treatment // New York:Guilford. - 1988.- P.18.
  31. Phillips R. H., Alkan M. Self-mutilation in the hospital // Psychiatric Quarterly. - 1961. - №34. – P.389.
  32. Favazza A. R. Normal and deviant self-mutilation // Transcultural Psychiatric ResearchReview. - 1989. -№26. – P.113–127.
  33. Favazza A. R. The coming of age of self-mutilation// Journal of Nervous and Mental Disease. - 1998. - Vol.5, №186. – P.259-268.

контакти

Кафедра психіатрії, психотерапії та медичної психології НМАПО ім. П.Л. Шупика

04080, м. Київ, вул. Кирилівська (вул. Фрунзе) 103-А, корпус 7 (103K7 на мапах google), 2-й поверх

Тел. +38(044)468-36-11, +38(044)468-38-45

наш сайт: mentalhealth.org.ua

сайт-партнер про психофармакологію: psychopharmacology.com.ua

зв'яжіться з нами